Reumatologija

Giht je kralj bolesti i bolest kraljeva. Koji je smisao ove igre reči?

Priča o bolesti zvanoj giht se proteže kroz istoriju čovečanstva. Tako su uratni kamenci identifikovani u egipatskim mumijama starim 7000 godina a i u bibliji se mogu prepoznati opisi ove bolesti. Kroz istoriju brojni poznati lekari su opisivali manifestacije ove bolesti: Hipokrat, Galen, Areteus iz Kapadokije, Sidenhajm, Harvej i Žaro. Njihovi opisi su veoma upečatljivi a većina njih su i sami bolovali od gihta. Medjutim pored lekara od ove bolesti su bolovali i mnogi slavni ljudi kao što su Henri 8, Luter, Harvej i Darvin. I zato nije ni čudo što je giht označen kao bolest kraljeva i slavnih ljudi. Tome se danas na osnovu epidemioloških podataka može dodati i spoznaja da od gihta veoma često boluju ljudi sa visokim stepenom inteligencije. Poznati su tzv. aforizmi oca savremene medicine Hipokrat u kojima se navodi da:

• evnusi ne obolevaju od gihta i ne ćelave
• žene ne dobijaju giht pre menopauze
• mladi ljudi ne obolevaju od gihta pre puberteta

Ako je giht bolest bogatih i slavnih zašto se označava i kao kralj bolesti?

Opis akutnog napada gihta engleskog lekara Sidenhajma iz 17. veka koji je 34 godine bolovao od ove bolesti govori jasno o tome. “ Početkom februara bez ikakve najave bolest je podivljala. Oko dva sata po ponoći me probudio jak bol u velikom palcu stopala koji se širio ka peti i skočnom zglobu. Oseća sam kao da mi neko čupa palac stopala. Potom sam osetio groznicu i treskavicu. Bol je bivao sve intenzivniji a sa njim je rasla i moja telesna temperatura. Sve jače sam imao osećaj rastezanja i cepanja  ligamenata stopala. Bol je postajao noćna mora tako da mi je i čaršav kojim sam bio pokriven bio pretežak“. Nema sumnje da je bol u akutnom napadu gihta medju najačim koji se opisuje  u medicini uopšte.

Šta je giht?

Giht je verovatno najbolnije reumatično oboljenje koje se odlikuje pojavom artritisa (upale zgloba) najčešće na tzv. „tipičnom mestu“ (zglob korena palca stopala) zbog taloženja kristala soli mokraćne kiseline. Spada u u grupu kristalnih sinovitisa (upala zglobova zbog taloženja kristala različitih soli). U narodu je poznat pod imenom podagra, ulozi ili gutta (kap).

Kako i zašto nastaje mokraćna kiselina u organizmu?

Mokraćna kiselina nema nikakvu fiziološku funkciju u organizmu i  krajnji je produkt metabolizma nukleoproteina koji su osnovni sastojci jedara naših ćelija. Oni se procesima hidrolize cepaju na na proteine i nukleinsku kiselinu. Ona u daljim procesima hidrolize daje purinske baze koje su izvor mokraćne kiseline. Nukleoproteini se i svakodnevno unose hranom pa i oni ulaze u ovaj ciklus. Odnos izmedju unutrašnjih i spolja unetih nukleoproteina je 5 prema 1 a dnevno se u organizmu stvori oko 600 mg mokraćne kiseline. Tri četvrtine stvorene mokraćne kiseline se izluči preko bubrega. U krvi se  normalno nalazi izmedju 150 i 420 mikro mola na litar (oko 3 mg) što je dvestoti deo količine koja se stvori u toku dana. Interesantno je napomenuti da je giht privilegija čoveka kao vrste jer recimo sisari poseduju enzim urikazu koja razlaže mokraćnu kiselinu do potpuno rasvorljivih supstanci vode i ugljen dioksida koje se lako elimunišu iz organizma.

Koliko je česta pojava gihta?

Oko 5% pacijenata u ordinacijama lekara opšte prakse su oni sa gihtom najčešće u zrelim životnim godinama. Još je Hipokrat primetio da se bolest značajno češće javlja u muškaraca a podaci iz Framingamske studije govore da se na 1000 ljudi ispoljava u 28 osoba muškog odnosno  4 ženskog pola. Medjutim realno prisustvo bolesti u populaciji nije lako proceniti delom zbog periodične pojave a delom  zbog uticaja  spoljnih faktora.

Koje su najvažnije manifestacije ove bolesti?

To su:

• asimptomatska hiperurikemija
• akutni urični artritis
• intervalni ili interkritički giht sa recidivima artritisa
• hronični tofaceozni giht
• bubrežne komplikacije hronične hiperurikemije
• urolitijaza
• nefropatija

Kakav je značaj hiperurikemije u gihtu?

Osnovni biohumoralni poremećaj koji prouzrokuje giht je hiperurikemija i označava višak mokraćne kiseline kako u krvi tako i drugim telesnim tečnostima . Predhodnje napomenuto da je vrednost gornje granice mokraćne kiseline u krvi 420 µmol/l što se odnosi na muškarce. U žena je ova vrednost niža i iznosi360 µmol/l. Već pri koncentraciji mokraćne kiseline od 408µmol/l može doći do kristalizacije mokraćne kiseline. U akutnom napadu gihta se ne mora uvek registrovati povišenakoncentracija mokraćne kiseline u krvi, ali neosporna je činjenica da se giht isključivo javlja u onih koji imaju ili su imali povišenu koncentraciju mokraćne kiseline u krvi. Hiperurikemiju u krvi bez manifestacija gihta treba pratiti.

U kojim okolnostima se može javiti akutni napad gihta – upala zgloba?

Akutni napad gihta uglavnom dešava noću posle obilnog obroka zalivenog dobrom kapljicom. U većine bolesnika se po pravilu ispoljava na tipičnom mestu – korenu palca stopala i karakteriše ga nepodnošljiv bol. Često celo stopalo može biti crveno i otečeno pa nije čudo što pacijenti prvo posećuju ortopeda koji im zbog sumnje nainfekciju imobiliše stopalo uz antibiotike. Međutim, s obzirom da se bol ne stišava pacijenti posećuju reumatologa i dijagnoza je vrlo brzo tu a potom i terapija. Akutni napad gihta se često ispoljava i posle povrede, hiruške intervencije, u toku striktne dijete, posle uzimanja nekih lekova i pri niskim temperaturama.

Šta se dežava sa pacijentom kada akutni napad gihta prestane?

U zavisnosti od nekih okolnosti (navika u ishrani, pridruženih bolesti i lekova koje uzima) napadi gihtamogu biti sasvim retki ili se javljati često sa formiranjem tofa.

Šta označavaju tofi?

Karakteristična pojava koja daje obeležje ovoj bolesti su gihtični tofi . Pojavljuju se u oko 50% obolelih i predstavljaju depozite mokraćne kiselineu tkivima. Najčešće se nalaze u zglobovima, hrskavici, na krajevima kostiju i potkožnom tkivu a tipična mesta njihove pojave su heliks ušne školjke, lakat (olekranon ulne) i Ahilova tetiva. Njihovo prisustvo ukazuje na višegodišnju i najčešće nepravilno lečenu bolest.

Da li giht oštećuje unutrašnje organe?

Tokm bolesti mogu biti zahvaćeno i više zglobova (poliartikularni oblik gihta).Medjutim najvažnija visceralna manifestacija bolesti je oštećenje bubrega bilo u formi prisustva uratnih kamenaca u mokraćnim putevima bilo u formi hronične uratne nefropatije. Nekada se hronična uratna nefropatija završavala oštećenjem bubrežne funkcije pa čak i dijalizom pacijenta. Hroničnu uratnu nefropatiju izazivaju pojačano izlučivanje mokraćne kiseline, smanjena količina urina i nizak pH urina.

Kako se postavlja dijagnoza gihta?

Na giht se sa veoma velikom verovatnoćom može posumnjati u slučaju pojave artritisa na „tipičnom mestu“ – koren palca stopala, hiperurikemije i porodične sklonosti za ovu bolest. Medjutim, tačna dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu nalaza igličastih kristala urata u zglobnoj tečnosti.

Kristali mokraćne kiseline viđeni polarizacionim mikroskopom

Koji su to patološka stanja koja se mogu javiti sa gihtom a treba ih lečiti?

Povišen arterijski krvni pritisak, intolerancija glukoze, dislipidemija i prekomerna telesna težina su često prisutni u bolesnika sa gihtom. U vezi stim akutni napad gihta se može ispoljiti u onih koji uzimaju male doze aspirina i lekove za izmokravanje naravno ako imaju sklonost prema ovoj bolesti. Giht se može ispoljiti i u nekim oboljenjima gde je pojačana proizvodnja mokraćne kiseline posledica ili same bolesti po sebi ili primenjene terapije (neke bolesti krvi i maligne bolesti).

Kako se leči giht?

U osobe sa prvi put ispoljenim akutnim napadom gihta najvažnije otkloniti bol kao najneprijatniji znak zapaljenja zgloba. U tu svrhu možemo primeniti tzv. nesteroidne antiinflamatorne lekove (etorikoksib, ibuprofen, dikofenak, meloksikam itd.) u maksimalnim dozama i što kraćem vremenskom periodu ili što je često svrsishodnije glikokortikoide u kratkom vremenskom periodu. Činjenica je da se danas ređe primenjuje lek koji je godinama važio kao najbolje sredstvo u akutnom napadu gihta a to je kolhicin. Po smirivanju akutnog napada treba sprečiti nove napade bolesti. U tu svrhu se preporučuje tzv. hipopurinska dijeta. Treba izbegavati crvena mesa, iznutrice, plavu ribu i prekomerno unošenje alkoholnih pića ( prevashodno piva i crvenog vina). Treba dovoljno unositi tečnost – oko 2 litra dnevno i dosta voća i povrća. Cilj ovakvog načina ishrane je da se koncentracija mokraćne kiseline u krvi održava u granicama normalnih vrednosti. U okolnostima kada se dijetom ne mogu sprečiti napadi gihta odlučujemo se za uvodjenje u terapiju lekova koji blokiraju stvaranje mokraćne kiseline a to su stariji lek alopurinol i noviji adenurik. Cilj primene ovih lekova je koncentracije mokraćne kiseline u krvi niža od 360 µmol/l. U svakom slučaju ove lekove treba uzimati pod kontrolom lekara.

Šta je osteoporoza?

Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju koju odlikuje smanjena čvrstina kostiju (masa i kvalitet) što ih čini podložnim prelomima. Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije ako je mineralna koštana gustina merena na aparatu koji se naziva osteodenzitometar manja za 2.5 ili više standardnih devijacija u odnosu na prosečnu mineralnu koštanu gustinu mladih osoba radi se o osteoporozi.

Koje su komplikacije šećerne bolesti?

Sa okrićem insulina godine 1921. značajno se produžio životni vek obolelih od šećerne bolesti. Dobro je poznato da su tzv. akutne komplikacije ili neposredni problemi vezani za šećernu bolest posledica hipo ili hiperglikemije. One mogu nastati u periodu od nekoliko minuta, do nekoliko dana i ako se na vreme prepoznaju, mogu se uspešno otkloniti. Infekcija, takođe, predstavlja stalnu opasnost za ove bolesnike, zato što su u pitanju bakterije često otporne na različite antibiotike. Međutim, ono što je neposredna posledica produženja životnog veka obolelih je postepeno oštećenje različitih organa u telu, među kojima su najčešće zahvaćeni oči, bubrezi i srce. Takođe, tokom vremena, može doći i do oštećenja nervnog sistema i malih krvnih sudova. Za ove komplikacije obično je potrebno da proteknu godine, pa čak i decenije, pa se zbog toga i nazivaju hronične komplikacije šećerne bolesti. Radi toga je neobično važno prepoznati okolnosti koje dovode do pojave ovih komplikacija i što pre preduzeti odgovarajuću terapiju. Oštećenje malih krvnih sudova leži u osnovi zahvatanja oka i bubrega. Oboljenje srca kao što je angina pektoris, infarkt mozga – šlog, kao i pojava grčeva u nogama pri hodu su posledica oštećenja velikih krvnih sudova. Ako se vremenom smanji osećaj za dodir, temperaturu i bol u bilo kom delu tela, pre svega u šakama i stopalima, znak je zahvatanja perifernih nerava.

Kako nastaju reumatske manifestacije u šećernoj bolesti?

Reumatske manifestacije u obolelih od šećerne bolesti su najčešće posledica hroničnih komplikacija, a pre svega oštećenja nervnog sistema i krvnih sudova. Iako su neka istraživanja pokazala da kolagen kože i tetiva mladih osoba sa šećernom bolesti odgovara po starosti osobama u petoj ili šestoj deceniji života, samo neke reumatske smetnje se mogu pripisati preteranoj fibrozi kolagena i njegovom ubrzanom starenju.

Koje su od ovih manifestacija najčešće?

Najčešće, i možda najneprijatnije reumatske manifestacije u bolesnika sa šećernom bolešću javljaju se na šakama i stopalima. Koža prstiju šaka, često je otvrdnuta – fibrozno izmenjena, a sami prsti su u tzv. kontrakturi, drugim rečima ne mogu potpuno da se isprave. Takođe, mogu se primetiti na dlanovima, često obostrano, fibrozne trake sa mestimičnim zadebljanjima. One se nazivaju Dipitrenove kontrakture. Naročito noću, mogu se javljati žigajući bolovi u predelu prva tri prsta šake, što je jedan od prvih znakova prisustva tzv. karpal-tunel sindroma – stanja u kome je medijalni nerv priklješten u kanalu na ulasku u šaku. U nekim okolnostima, mogu se istovremeno pojaviti bolovi u ramenu i šaci iste strane tela, što se naziva sindrom rame-šaka. Osnovni poremećaj, tada je u mekim tkivima, oko zgloba ramena, gde dolazi do zapaljenja tetivnih pripoja, a bolovi u šaci su refleksne prirode.

Šta je dijabetično stopalo?

Neosporna je činjenica da oboleli od šećerne bolesti imaju značajno veće probleme sa stopalima od zdravih. U medicinskoj literaturi, ali i u svakidašnjem životu odomaćio se termin dijabetično stopalo. To je skup različitih pojava i poremećaja koje se ispoljavaju na stopalu dijabetičara, a posledica su, pre svega, oštećenja perifernih nerava i krvnih sudova. S obzirom na smanjen osećaj bola u predelu stopala i poremećaj ishrane zbog oslabljene cirkulacije i najmanja trauma u tom predelu može biti od velikog značaja. Stoga je veoma važno da se pri obavljanju dnevne higijene obrati pažnja na stopala, odnosno na pojavu ragada u koži, žuljeva, zanoktica i gljivičnih promena. Ovo su najčešće i ulazna vrata za infekciju. U nekim ređim slučajevima, zglobovi stopala mogu biti oštećeni u značajnoj meri tako da dolazi do potpunog spuštanja svoda stopala i poremećaja njegove arhitekture. U tim okolnostima, pojava opisanih kožnih promena je još češća. Najteži oblik oštećenja stopala u obolelih od šećerne bolesti je tzv. Šarkoova artropatija, odnosno, destrukcija kostiju zglobova, kao posledica potpunog odsustva senzibiliteta. Pri tome može se razviti i masivna osteoliza, odnosno resorpcija kosti i nametnuti potrebu za amputacijom.

Kakav je odnos šećerne bolesti i osteoporoze?

Nema sumnje da je smanjenje koštane gustine prisutno u većem ili manjem stepenu u svim oblicima šećerne bolesti. Najgrublje rečeno šećerna bolest predstavlja rizik za pojavu osteoporoze. Imajući to na umu treba uputiti sve pacijente od šećerne bolesti na pregled kojom prilikom bi im bila izmerena koštana gustina osteodenzitometrijom.U odnosu na dobijen nalaz treba preduzti prevenciju ili terapiju osteoporoze.

Koje su još reumatske bolesti češće u obolelih od šećerne bolesti?

Još jednom reumatskom oboljenju pripisuje se povezanost sa šećernom bolešću, mada ono nema veći klinički značaj. Naziva se difuzna idiopatska skeletalna hiperostoza, odnosno okoštavanje vratnog i grudnog dela kičme. Osnovne tegobe pacijenta su ukočenost a posledica su okoštavanja ligamenata kičmenog stuba. Veoma je značajno razlikovati ovaj poremećaj od tzv. Becheterewljeve bolesti koja u osnovi ima zapaljenske procese ligamenata kičmenog stuba i javlja se u mladih muškaraca. Takodje postoje dokazi da je pojava gihta češća u obolelih od šećerne bolesti.

Šta ako je obolelog od reumatske bolesti istovremeno prisutna i šećerna bolest. Da li to ima značaja za terapiju?

Osim pomenutih reumatskih manifestacija, koje se mogu pojaviti u bolesnika sa šećernom bolešću, veoma je važno istaći mogućnost istovremenog prisustva tzv. zapaljenskih reumatskih oboljenja i šećerne bolesti. Među ova oboljenja spadaju reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus, Sjogrenov sindrom, progresivna sistemska skleroza i brojnih vaskulitisnih sindroma.. Njihovo lečenje u značajnoj meri može biti otežano prisustvom šećerne bolesti s obzirom da osnovni lekovi u njihovoj terapiji, glukokortikoidi, mogu u značajnoj meri poremetiti kontrolu glukoze u krvi. S tim u vezi i neki drugi lekovi, koji se upotrebljavaju u terapiji reumatskih bolesti, kao što su aspirin, probenecid, fenilbutazon itd. mogu uticati na kontrolu koncentracije glikoze u krvi oralnim hipoglikemicima.

Kakve su preporuke za terapiju reumatskih manifestacija šećerne bolesti?

Sa stanovišta lečenja potrebno je da pacijent sa šećernom bolesti obrati pažnju, odnosno registruje pojavu reumatske manifestacije i da je prijavi nadležnom specijalisti. U dogovoru sa reumatologom preduzeće se medikamentozno lečenje, primena lokalnih infiltracija anestetika i glukokoritkoida i fizikalna terapija.

Šta su vaskulitisi?

Vaskulitisi su grupa različitih oboljenja koja se odlikuju zapaljenjem krvnih sudova različite veličine.

Šta je reumatična polimialgija?

Reumatična polimialgija je autoimunsko, zapaljensko reumatično oboljenje u čijoj osnovi leži zapaljenje zglobnih ovojnica i krvnih sudova koji potiču iz aorte. najčešće su zahvaćeni ramena i kukovi kao i pojedini veliki krvni sudovi koji potiču iz aorte. Medju zapaljenskim reumatičnim oboljenjima je drugo po učestalosti javljanja. U osoba straije živeotne dobi je najčešće zapaljensko reumatično oboljenje.

Šta je reumatoidni artritis?

Reumatoidni artritis je hronično zapaljensko reumatsko oboljenje koje pre svega zahvata zglobove ali ne retko i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu  tzv. sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Zapaljenje počinje u  sinovijalnoj membrani –  opni koja oblaže unutrašnjost zgloba i koja obezebeđuje stvaranje zglobne tečnosti i ishranu zglobne hrskavice. Kao posledica dolazi do stvaranja panusa – umnoženog tkiva zapaljene sinovijske membrane koje ima zloćudne osobine. Naime panus tokom bolesti „razjeda“ zglobnu hrskavicu, zglobne okrajke kostiju,  ali i sve ostale strukture zgloba. Najznačajniji simptomi i znaci bolesti su bol, dugotrajna jutarnja ukočenost i deformacije zglobova.

Šta je to Sjogrenov sindrom?

Sindrom u medicini označava skup više različitih simptoma i znakova bolesti. Švedski oftalmolog Henrik Sjogren je 1933 godine prvi opisao istovremeno prisustvo suvoće očiju i usta u bolesnika sa hroničnim zapaljenjem zglobova – reumatoidnim artritisom. Danas je poznato da se nedostatak lučenja suza i pljuvačke može pojaviti i u osobe bez ikakvog drugog oboljenja i mi tu pojavu ako su zadovoljeni i neki drugi kriterijumi nazivamo primarni Sjogrenov sindrom i smatramo je bolest za sebe u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

Reč lupus kada se njome označava reumatska bolest izaziva medju ljudima nelagodnost i strah. O kakvom se oboljenju radi i da li je opravdan strah od njega?

Lupus na latinskom jeziku znači vuk. Na ovaj način su doktori u prošlosti označavali prisustvo crvenkastih promena na koži najčešće lica ali i drugde po telu, koje su u najtežim slučajevima ostavljale veoma ružne ožiljke (izgled ugriza vuka). Još u prošlom veku, stečena iskustva su pokazala da ovo oboljenje ne zahvata samo kožu već i unutrašnje organe. Da oboljenje nije tako retko najviše dokaza je pružila upotreba karakterističnog testa – nalaz tzv. Lupus ćelija u krvi, koga su grupa lekara uveli krajem pedesetih godina u Mayo klinici u Americi. To je omogućilo da se bolest prepoznaje i u osoba bez jasnih simptoma i znakova.